Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Ставропольского краевого ФОМС от 01.04.2013 N 106 "Об утверждении Порядка расчета вознаграждения страховых медицинских организаций за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2013 г. № 106
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАСЧЕТА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом ФОМС от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", с целью обеспечения возможности получения вознаграждения страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - СМО), за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, приказываю:
1. Утвердить Порядок расчета вознаграждения страховых медицинских организаций за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Порядок), согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику отдела формирования и исполнения бюджета Леньшиной Л.Л., начальнику отдела защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Кругловой Е.Г. обеспечить формирование информации и документов, являющихся источником сведений, необходимых для оценки СМО в пределах срока, установленного порядком.
3. Начальнику контрольно-ревизионного отдела Проститовой В.И. при разработке плана контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС на 2014 год учесть необходимость проведения проверок деятельности СМО в срок, обеспечивающий предоставление их результатов для использования в процессе расчета вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
4. Начальнику общего отдела СКФОМС Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом исполнителей и направить в СМО.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
6. Настоящий приказ вступает в силу с даты его подписания.
Директор
И.М.СКОРИК
Приложение
к приказу
СКФОМС
от 1 апреля 2013 г. № 106
ПОРЯДОК
РАСЧЕТА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Настоящий Порядок расчета вознаграждения страховых медицинских организаций за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Порядок, ОМС) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом ФОМС от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", с целью обеспечения возможности получения вознаграждения страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края (далее - СМО), за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС (далее - договор).
2. Настоящий Порядок определяет правила расчета размера вознаграждения, подлежащего выплате СМО из средств нормированного страхового запаса Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее соответственно - НСЗ, фонд) за выполнение условий, предусмотренных договором, методику оценки показателей деятельности СМО и правила реализации результатов оценки. Методика оценки деятельности СМО включает набор используемых целевых и исходных показателей, механизм их оценки с указанием источника данных.
3. Фонд рассчитывает вознаграждение СМО за выполнение условий, предусмотренных договором, однократно по итогам работы за год не позднее 90 рабочих дней года, следующего за отчетным, на основании предоставленной СМО отчетности, иной необходимой информации и результатов их анализа с использованием результатов контрольных мероприятий, проведенных фондом или иными контролирующими органами (организациями), иных данных и документов, позволяющих достоверно оценить степень достижения целевых показателей. В число оцениваемых СМО включаются СМО, проработавшие в течение всего отчетного (календарного) года.
4. Сумма денежных средств, предусмотренных на выплату вознаграждения СМО за выполнение в отчетном году условий, предусмотренных договором, определяется законом Ставропольского края о бюджете фонда на текущий финансовый год.
5. С целью обеспечения выплаты вознаграждения СМО фонд осуществляет следующие функции:
оценивает степень достижения каждой СМО показателей деятельности по методике, являющейся приложением к настоящему Порядку;
формирует перечень СМО - получателей вознаграждения из числа СМО, набравших по результатам оценки степени достижения всех показателей деятельности более 30 баллов;
определяет размер вознаграждения для каждой СМО, включенной в перечень СМО - получателей вознаграждения, согласно настоящему Порядку;
информирует СМО - получателей вознаграждения о размере вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договором;
перечисляет вознаграждение СМО в соответствии с условиями договора.
6. Для оценки степени достижения СМО показателей деятельности создается комиссия, которая собирает и анализирует необходимую информацию и документы, формирует сводную таблицу оценки СМО, подписываемую всеми членами комиссии, и проект перечня СМО - получателей вознаграждения.
В случае неуказания СМО в источнике данных, формируемом СМО, необходимой для оценки степени достижения показателя (ей) деятельности информации, соответствующий исходный показатель учитывается комиссией в расчетах с нулевым значением.
7. По итогам работы комиссия представляет перечень СМО - получателей вознаграждения с приложением сводной таблицы оценки для утверждения директору фонда.
На основании утвержденного директором фонда перечня СМО - получателей вознаграждения отдел формирования и исполнения бюджета рассчитывает сумму вознаграждения каждой СМО, готовит и предоставляет для утверждения директору фонда проект распоряжения о перечислении денежных средств.
8. Расчет суммы вознаграждения каждой СМО - получателя вознаграждения производится следующим образом:
определяется стоимость одного балла (W ) по следующей формуле:
балл
S
нсз
W = ----------------, где
балл (К x К )
макс смо
S - сумма средств предусмотренных законом о бюджете фонда на
нсз
текущий финансовый год в составе НСЗ для выплаты вознаграждения СМО за
отчетный финансовый год;
К - максимально возможное количество баллов согласно методике,
макс
являющейся приложением к настоящему Порядку;
К - количество оцениваемых СМО;
смо
определяется сумма вознаграждения каждой СМО (S ) по следующей
смо
формуле:
S = W x K , где
смо балл балл
K - сумма баллов, присвоенная данной СМО - получателю
балл
вознаграждения согласно сводной таблице оценки.
9. В случае выявления факта предоставления СМО недостоверной информации, которая имеет значение при определении размера вознаграждения СМО, и (или) является основанием для выплаты такого вознаграждения, фонд не выплачивает вознаграждение либо принимает меры к возврату СМО всей суммы вознаграждения в соответствии с договором.
Приложение
к Порядку
расчета вознаграждения
страховых медицинских
организаций за выполнение
условий, предусмотренных
договором о финансовом
обеспечении обязательного
медицинского страхования
МЕТОДИКА
ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
Целевой показатель Вес
№ Показатель (ЦП), используемый Исходные показатели, используемые Формула целевого Критерий балльной
п/п деятельности СМО для расчета, для расчета значения целевого расчета показателя оценки Источник данных
согласно договору (единица показателя <1> значения ЦП (баллов)
измерения)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Отсутствие в Нецелевое Сумма денежных Среднемесячная S до (-) <2> (-) 20 баллов - 0,10% Акт(ы) проверки,
деятельности СМО использование средств, сумма целевых 1 20 и более; иные документы,
фактов нарушений средств ОМС, использованных не средств,
---- x 100 (-) 15 баллов - от достоверно
законодательства установленное в по целевому определенная СМО S 0,07% до 0,10%; подтверждающие
по ОМС и нарушений результате назначению (S ), по 2 (-) 10 баллов - менее нарушение
в использовании контрольных 1 дифференцированным 0,07%; требований
средств ОМС, мероприятий фондом рублей подушевым 0 баллов - 0% действующего
своевременность или иными нормативам, за законодательства
предоставления СМО контролирующими отчетный год (S ), и условий
в установленном органами 2 договора,
порядке отчетности (организациями), рублей выявленный факт
в территориальный (%) нецелевого
фонд использования
средств ОМС
Применение к СМО Сумма штрафных Среднемесячная S до (-) 20 (-) 20 баллов - 1% и Акт(ы) проверки,
штрафных и иных санкций и пеней, сумма на ведение 3 более; иные документы,
санкций за начисленная СМО дела СМО за---- x 100 (-) 15 баллов - от подтверждающие
нарушение условий по всем отчетный год (S ), S 0,5% до 1%; применение
договора, (%) основаниям за 4 4 (-) 10 баллов - менее штрафных и иных
нарушения рублей 0,5%; санкций (пени) за
договоров в сфере 0 баллов - 0% нарушение
ОМС (S ), рублей договоров в сфере
3 ОМС
Просрочка Суммарное количество рабочих дней D + D до (-) 20 (-) 20 баллов - 30 и Акт(ы) проверки,
перечисления просрочки перечисления денежных 1 2 более дней; иные документы,
денежных средств в средств в МО (D ) и количество дней (-15) баллов - от 10 достоверно
медицинскую 1 до 30 дней, подтверждающие
организацию (МО), просрочки возврата целевых средств в (-) 10 баллов - менее просрочку
просрочка возврата фонд (D ) за отчетный год 10 дней; перечисления
целевых средств в 2 0 баллов - 0 денежных средств
фонд, (день)
Просрочка Суммарное количество рабочих дней до (-) 20 (-) 20 баллов - 7 и
предоставления просрочки предоставления отчетности более дней;
отчетности в фонд, (D ) за отчетный год (-) 15 баллов - от 4
(день) 3 до 7 дней;
(-) 10 баллов - менее
4 дней; 0 баллов - 0
Просрочка Суммарное количество рабочих дней до (-) 20 (-) 20 баллов - 7 и
возмещения просрочки возмещения использованных более дней;
использованных не не по целевому назначению средств (-) 15 баллов - от 4
по целевому ОМС, перечисления штрафных санкций до 7 дней;
назначению средств (D ) за отчетный год (-) 10 баллов - менее
ОМС, перечисления 4 4 дней; 0 баллов - 0
штрафных санкций в
фонд, (день)
2. Возможность Обеспечение Количество Среднемесячное К до 5 5 баллов - 0,25 и Пояснительная
курьерской возможности пунктов выдачи количество ЗЛ (К ) 1 более; записка СМО к
доставки полисов курьерской полисов (ПВП), 2 --- x 10000 3 балла - от 0,2 до отчету № ПГ за
ОМС застрахованным доставки полисов обеспечивающих в отчетном году К 0,25; отчетный год
лицам (ЗЛ) в ОМС застрахованным курьерскую (на 10000 ЗЛ) 2 1 балл - от 0,15 до (значение
установленных лицам доставку полисов 0,2; исходных
случаях (лицам с ОМС в отчетном 0 баллов - менее 0,15 показателей
ограниченными году (К ) подтверждается
возможностями, 1 актом(ами)
лицам пожилого проверки, иными
возраста, Организация Количество Количество полисов К до 5 5 баллов - 0,5 и документами)
многодетным курьерской полисов ОМС, ОМС, выданных ЗЛ 3 более;
матерям и иным доставки полисов выданных (К ) в отчетном--- x 10000 4 балла - от 0,4 до
категориям ОМС ЗЛ курьерами (К ) 4 К 0,5;
граждан) 3 году (на 10000 4 2 балла - от 0,3 до
в отчетном году выданных полисов) 0,4;
1 балл - от 0,2 до
0,3;
0 баллов - менее 0,2
Оперативность Максимальный срок доставки полисов до 3 3 балла - в течение
курьерской ОМС застрахованным лицам с даты дня;
доставки полисов получения полиса ОМС от фонда (D ) 2 балла - не позднее
ОМС ЗЛ (количество 5 3 дней;
дней) 1 балл - более 3, но
не позднее 5 дней;
0 баллов - более 5
дней
3. Возможность Обеспечение Количество ПВП, Количество пунктов К до 5 5 баллов - 100%; Пояснительная
беспрепятственного возможности оборудованных выдачи полисов СМО 5 4 балла - от 90% до записка СМО к
доступа в беспрепятственного пандусами (К ) на (К ) на конец---- x 100 100%; отчету № ПГ за
страховую доступа в ПВП лиц 5 6 К 3 балла - от 80% до отчетный год
медицинскую с ограниченными конец отчетного отчетного года 6 90%; (значение
организацию лиц с возможностями, (%) года 2 балла - от 60% до исходных
ограниченными 80%; показателей
возможностями 1 балл - от 50% до подтверждается
70%; актом(ами)
0 баллов - менее 50% проверки, иными
документами)
Обеспечение Количество ПВП, Количество пунктов К до (-3) (-) 3 балла - менее
возможности вызова оборудованных выдачи полисов СМО 7 80%;
работника СМО для стационарной (К ) на конец---- x 100 (-) 2 балла - от 80%
содействия в кнопкой вызова 6 К до 90%;
доступе в ПВП, (%) работника СМО отчетного года 6 (-) 1 балл - от 90%
(К ) на конец до 100%;
7 0 баллов - 100%
отчетного года
4. Наличие Организация службы Количество Среднемесячное К до 5 5 баллов - 0,5 и Отчет по форме №
представителей СМО страховых представителей количество ЗЛ (К ) 8 более; ПГ за отчетный
в МО представителей СМО (физических лиц) 2 --- x 10000 4 балла - от 0,4 до год (К - таб.
в МО СМО в МО (К ) на в отчетном году К 0,5; 8
8 (на 10000 ЗЛ) 2 3 балла - от 0,3 до 8.3 гр. 6)
конец отчетного 0,4; (значение
года 2 балла - от 0,2 до исходных
0,3; показателей
1 балл - от 0,1 до подтверждается
0,2; актом(ами)
0 баллов - менее 0,1; проверки, иными
(-) 20 баллов - документами)
отсутствие страховых
представителей
Обеспечение Количество МО, в Количество МО, К до 5 5 баллов - 100%; Отчет по форме №
возможности которых осуществляющих 9 4 балла - от 90% до ПГ за отчетный
застрахованному расположены деятельность в----- x 100 100%; год (К - таб.
лицу в оперативном представительства сфере ОМС на К 3 балла - от 80% до 9
получении помощи СМО (К ) на конец территории 10 90%; 8.3 гр. 3),
по реализации прав 9 Ставропольского 2 балла - от 60% до решения комиссии
в сфере ОМС во отчетного года края (К ) в 80%; по разработке
всех МО, 10 1 балл - от 50 до территориальной
участвующих в отчетном году 70%; программы ОМС
реализации 0 баллов - менее 50% (значение
территориальной исходных
программы ОМС, (%) показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами)
5. Возможность Обеспечение Количество Среднемесячное К до 3 3 балла - значение ЦП Отчет по форме №
диалога с возможности консультаций на количество ЗЛ (К ) 11 >= среднему ПГ за отчетный
застрахованными диалога с ЗЛ на сайте СМО в 2 --- x 10000 показателю по краю; год (К - таб.
лицами на сайте сайте СМО, рубрике в отчетном году К 2 балла - значение ЦП 11
СМО (рубрика активность "вопрос-ответ" (на 10000 ЗЛ) 2 среднего показателя 1.1 стр. 1.2
"вопрос-ответ") получения ими (К ) за отчетный по краю менее чем на гр. 8) (значение
консультаций на 11 30%; исходных
сайте год 1 балл - значение ЦП показателей
среднего показателя подтверждается
по краю менее чем на актом(ами)
50%; проверки, иными
0 баллов - значение документами)
ЦП среднего Для расчета
показателя по краю среднего
более чем на 50%; показателя по
(-) 3 балла - Ставропольскому
отсутствие рубрики краю используются
"вопрос-ответ" сведения сводного
отчета по форме №
ПГ за отчетный
год (таб. 1.1
стр. 1.2 гр. 9)
6. Наличие Обеспечение Количество Среднемесячное К до 3 3 балла - значение ЦП Отчет по форме №
круглосуточного возможности звонков на количество ЗЛ (К ) 12 >= среднему ПГ за отчетный
многоканального получения телефон "горячей 2 --- x 10000 показателю по краю; год (К - таб.
телефона, консультации по линии" СМО (К ) в отчетном году К 2 балла - значение ЦП 12
обеспечивающего телефону и 12 (на 10000 ЗЛ) 2 среднего показателя 1.1 стр. 1.1 гр.
возможность активность работы по краю менее чем на 8) (значение
обращений граждан "горячей линии" 30%; исходных
в режиме ожидания 1 балл - значение ЦП показателей
ответа среднего показателя подтверждается
по краю менее чем на актом(ами)
50%; проверки, иными
0 баллов - значение документами, в
ЦП среднего том числе наличие
показателя по краю многоканального
более чем на 50%; телефона "горячей
(-) 3 балла - линии")
отсутствие Для расчета
многоканального среднего
телефона "горячей показателя по
линии" Ставропольскому
краю используются
сведения сводного
отчета по форме №
ПГ за отчетный
год (таб. 1.1
стр. 1.1 гр. 9)
7. Изменение Отсутствие Наличие или отсутствие обоснованных до 2 2 балла - отсутствие Отчет по форме №
структуры и обоснованных жалоб жалоб ЗЛ на действия СМО (К ) жалоб на действия ПГ за отчетный
количества ЗЛ на действия СМО 13 СМО; год (К - табл.
поступающих жалоб, (-) 10 баллов - 13
в том числе наличие обоснованной 1.2 стр. 14 гр.
увеличение их жалобы на действия 14) (значение
количества в СМО СМО исходных
при одновременном показателей
снижении в ТФОМС, подтверждается
наличие актом(ами)
обоснованных жалоб проверки, иными
на действия СМО документами)
Снижение общего Количество обоснованных жалоб ЗЛ на К 1 балл - значение ЦП Отчет по форме №
количества действия СМО в фонд за отчетный 14 меньше 1 ПГ за отчетный
обоснованных жалоб (К ) и предыдущий периоды (К ) <3> ----- год (К и К -
в фонд по 14 15 К 14 15
сравнению с 15 таб. 1.2 стр. 1
предыдущим гр. 12, за
отчетным периодом соответствующий
отчетный период)
(значение
исходных
показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами)
8. Доля средств, Кратность Количество Количество К до (-) 8 (-) 8 баллов - 0,33 и Документы,
выделенных из НСЗ обращений СМО в обращений СМО в календарных 16 более; подтверждающие
фонда в общем фонд за получением фонд о месяцев в отчетном ----- (-) 4 балла - от 0,25 факт обращения
объеме целевых средств из предоставлении году 12 до 0,33; СМО за получением
финансирования СМО НСЗ недостающих для (-) 2 балла - менее средств НСЗ фонда
оплаты 0,25;
медицинской 0 баллов - 0
помощи средств в
отчетном году
(К )
16
Сумма недостающих Сумма выделенных Среднемесячная (S ) до (-) 10 (-) 10 баллов - 10% Документы,
для оплаты СМО в отчетном сумма целевых 5 и более; подтверждающие
медицинской помощи году средств из средств,----- x 100 (-) 8 баллов - от 5% факт выделения
средств, НСЗ фонда (S ), определенная СМО (S ) до 10%; СМО средств из
выделенных СМО из 5 по 2 (-) 5 баллов - менее НСЗ фонда
НСЗ фонда, рублей дифференцированным 5%;
(процентов) подушевым 0 баллов - 0%
нормативам, за
отчетный год (S ),
2
рублей
9. Доля претензий, Доля обоснованных Количество Количество К до 2 2 балла - 100; Отчет по форме №
удовлетворенных в претензий, удовлетворенных рассмотренных СМО 17 1 балл - от 75% до ПГ за отчетный
досудебном удовлетворенных в СМО в досудебном в досудебном----- x 100 100%; год (К - табл.
порядке, и доля досудебном порядке порядке претензий К 0 баллов - менее 75% 17
исков, порядке, (%) обоснованных ЗЛ, поступивших в 18 2.1 стр. 2 гр. 4,
удовлетворенных в претензий ЗЛ, отчетном году или К - табл. 2.1
судебном порядке поступивших в в предшествующем 18
отчетном году или отчетному периоде, стр. 2 гр. 3)
в предшествующем срок рассмотрения (значение
отчетному которых истек в исходных
периоде, срок отчетном году показателей
рассмотрения (К ) подтверждается
которых истек в 18 актом(ами)
отчетном году проверки, иными
(К ) документами)
17
Доля исков Количество Количество К до 4 4 балла - 100%; Отчет по форме №
удовлетворенных в удовлетворенных в рассмотренных в 19 3 балла - от 75% до ПГ за отчетный
судебном порядке, отчетном году отчетном году в----- x 100 100%; год (К - табл.
(%) исков в интересах судебном порядке К 0 баллов - менее 75% 19
ЗЛ, исков в интересах 20 2.2 стр. 3 гр. 7,
инициированных ЗЛ, инициированных К - табл. 2.2
СМО (К ) СМО (К ) 20
19 20 стр. 3 гр. 5)
(значение
исходных
показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами)
10. Доля Выполнение Количество Количество К до 20 5 баллов - выполнение Отчет по форме №
медико- норматива объемов плановых МЭЭ по принятых СМО к 21 установленного ФОМС ПГ за отчетный
экономических плановой МЭЭ (по каждому виду и оплате счетов по----- x 100 норматива по каждому год (К - табл.
экспертиз (МЭЭ) от всем видам и условиям оказания каждому виду и К виду и условиям 21
числа страховых условиям оказания медицинской условиям оказания 22 оказания медицинской 3.3 стр. 2 гр. 3
случаев медицинской помощи помощи (К ) в медицинской помощи помощи (амбулаторно- - 5, К - табл.
по ОМС), (%) 21 (К ) в отчетном поликлиническая, 22
отчетном году 22 стационарозамещающая, 3.1 стр. 4 гр. 3
году стационарная, скорая - 5) (значение
медицинская помощь исходных
<4>) показателей
(-) 5 баллов - подтверждается
невыполнение актом(ами)
установленного ФОМС проверки, иными
норматива по каждому документами)
виду и Норматив
условиям оказания установлен
медицинской помощи приказом ФОМС от
01.12.2010 № 230
11. Доля экспертиз Выполнение Количество Количество К до 20 5 баллов - выполнение Отчет по форме №
качества норматива объемов плановых ЭКМП по принятых СМО к 23 установленного ФОМС ПГ за отчетный
медицинской помощи плановой ЭКМП (по каждому виду и оплате счетов по----- x 100 норматива по каждому год (К - табл.
(ЭКМП) от числа всем видам и условиям оказания каждому виду и К виду и условиям 23
страховых случаев условиям оказания медицинской условиям оказания 22 оказания медицинской 3.6 стр. 2 гр. 3
медицинской помощи помощи (К ) в медицинской помощи помощи - 5, К - табл.
по ОМС), (%) 23 (К ) в отчетном (-) 5 баллов - 22
отчетном году 22 невыполнение 3.1 стр. 4 гр. 3
году установленного ФОМС - 5) (значение
норматива по каждому исходных
виду и показателей
условиям оказания подтверждается
медицинской помощи актом(ами)
проверки, иными
документами)
Норматив
установлен
приказом ФОМС от
01.12.2010 № 230
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приказ
ФФОМС № 243 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций"
издан 26.12.2011, а не 26.11.2011.
------------------------------------------------------------------
12. Доля экспертиз Наращивание доли Количество ЭКМП, Количество К до 2 2 балла - 50% и Сведения от СМО
качества ЭКМП в общем проведенных СМО проведенных СМО 24 более; за отчетный год,
медицинской помощи объеме проведенных (К ) в отчетном МЭЭ (К ) и ЭКМП----------- 1 балл - от 35% до предоставляемые
в общем объеме СМО плановых и 24 25 (К + К ) 50%; по форме согласно
проведенных целевых экспертиз, году в отчетном году 24 25 0 баллов - менее 35% приложению 2 к
экспертиз (%) приказу ФОМС от
x 100 26.11.2011 № 243
(К - стр. 05,
24
К - стр. 03)
25
(значение
исходных
показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами)
13. Доля выявленных Эффективность Количество Количество К до 5 5 баллов - значение Отчет по форме №
нарушений от контроля качества выявленных СМО подвергнутых 26 ЦП >= среднему ПГ за отчетный
общего числа медицинской страховых плановой и целевой ----- x 100 показателю по краю; год (К - сумма
экспертиз по помощи, случаев, ЭКМП случаев К 4 балла - значение ЦП 26
результатам проводимого СМО, содержащих оказания 27 среднего показателя строк табл. 3.6
экспертизы (%) нарушения при медицинской помощи по краю менее чем на стр. 2.1 гр. 6 и
качества проведении (К ) в отчетном 20%; табл. 3.7, стр.
медицинской помощи плановой и 27 3 балла - значение ЦП 2.1 гр. 6, К -
целевой ЭКМП году среднего показателя 27
(К ) в отчетном по краю более чем на сумма строк таб.
26 20%, но менее чем на 3.6 стр. 2 гр. 6
году 30% и таб. 3.7
0 баллов - значение стр. 2 гр. 6)
ЦП среднего (значение
показателя по краю исходных
более чем на 30% показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами) Для
расчета среднего
показателя по
Ставропольскому
краю используются
сведения сводного
отчета по форме №
ПГ за отчетный
год (сумма строк
табл. 3.6 стр.
2.1 гр. 11 и
табл. 3.7, стр.
2.1 гр. 11;
сумма строк таб.
3.6 стр. 2 гр. 11
и таб. 3.7 стр. 2
гр. 11)
14. Доля тематических Наращивание доли Количество Количество К до 5 5 баллов - 20% и Сведения от СМО
экспертиз от тематических тематических МЭЭ плановых МЭЭ и 28 более; за отчетный год,
общего числа экспертиз (МЭЭ и и ЭКМП, ЭКМП, проведенных ----- x 100 4 балла - от 15% до предоставляемые
экспертиз ЭКМП) от общего проведенных СМО СМО (К ) в К 20%; по форме согласно
числа плановых МЭЭ (К ) в отчетном 29 29 3 балла - от 10% до приложению 2 к
и ЭКМП, 28 отчетном году 15%; приказу ФОМС от
проведенных СМО, году 1 балл - от 5% до 26.11.2011 № 243
(%) 10%; (К - стр. 07)
0 баллов - менее 5% 28
Отчет по форме №
ПГ за отчетный
год (К - сумма
29
табл. 3.3 стр. 2
гр. 6 и табл. 3.6
стр. 2 гр. 6)
(значение
исходных
показателей
подтверждается
актом(ами)
проверки, иными
документами)
--------------------------------
<1> В случае отсутствия данных о величине исходного показателя или одного из исходных показателей, используемого для расчета значения целевого показателя, в соответствующую формулу расчета значения целевого показателя включается нулевое значение отсутствующего исходного показателя. При полученном или фактически сложившемся нулевом значении целевого показателя для определения итогового количества баллов по соответствующему целевому показателю принимается значение ноль баллов.
<2> Здесь и далее знаком минус в круглых скобках, "(-)", обозначается целевой показатель (вес целевого показателя), имеющий отрицательное значение, т.е. уменьшающий итоговое количество баллов на указанную величину.
<3> Если значение исходного показателя К равно нулю, расчет значения
15
целевого показателя "Снижение общего количества обоснованных жалоб в фонд
по сравнению с предыдущим отчетным периодом" не производится.
<4> Оценивается после внесения соответствующих изменений в приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
------------------------------------------------------------------
По датам
Введите даты для поиска:
Информация
Ключевые слова